系列惠民政策出台 德州市医保局坚守“民需医改”

  鲁网11月2日讯（记者 贺恒 实习记者 王洪秀）11月2日，德州市召开“民生答卷”系列主题新闻发布会第二十场---德州市医保局专场。德州市医保局党组成员、副局长、新闻发言人于雷，德州市医保局医药服务和价格管理科科长陈洁，德州市医保中心医保待遇管理科科长李静出席发布会，介绍德州市医保局保障和改善民生，增进民生福祉的相关工作，并回答记者提问。

  2023年以来，德州市医疗保障局坚持“以人民健康”为中心，坚守“民需医改”的改革品牌，出台了系列惠民政策。

  一、高质量推进民生实事任务

  （一）全力推动德城、禹城等6个试点县市区开展居民长期护理保险工作，超进度完成全市民生实事任务。截至9月底，全市居民长护险定点医护机构达104家，其中二级医疗机构22家、基层医疗（医养结合）机构74家、养老机构8家，有力促进了乡镇卫生院和养老院“两院一体”融合发展，5160人享受待遇408.9万元，800余名农村剩余劳动力获得就业岗位，实现了基层医疗机构增加业务、失能人员得到照顾、社会就业增加岗位的良好社会效果，试点经验全省推广。

  （二）稳步推进“先看病后付费”信用就医便民服务。构建了“先看病、后付费”信用就医应用场景，在全省率先实现门诊医保线上报销，进一步提升了群众就医服务体验感。自2021年11月试点以来，累计签约9.7万人、服务5.5万人次、涉及金额6700余万元，经验做法得到中央办公厅、中央改革办和国家医保局印发推广。

  （三）深化异地就医直接结算服务。

  1-9月份，德州市异地就医65.03万人次，63.27万人次实现直接结算，联网直接结算成功率达97%以上，充分减轻了群众异地就医的垫资和“跑腿”负担。

  二、医疗保障体系不断健全完善

  （一）提高职工医保普通门诊待遇。今年1月1日起，在职职工普通门诊医疗费用，一、二、三级医疗机构的支付比例分别提高至70%、60%和60%，退休职工在上述比例基础上再提高5个百分点。同时，年度最高支付限额由1500元提高至3500元。截至９月底，已为65.23万人次报销职工普通门诊医疗费用1.1亿元，职工门诊就医负担明显减轻。

  （二）增加门诊慢特病病种。扩大统筹基金支付病种范围，在原70个门诊慢特病数量的基础上，纳入神经系统良性肿瘤门诊治疗等3种疾病，病种数量达到73种；对中重度特异性皮炎等18种应用国谈药品的疾病建立了药品单独支付政策，群众负担较重的慢特病门诊保障水平进一步提升。

  （三）提高居民“两病”门诊用药待遇。基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者，无需复核或检查，整体纳入城乡居民“两病”专项保障范围。自2月1日起，医保基金支付比例由60%提高至70%，“两病”门诊用药费用进一步降低。

  （四）推进兜底保障更加有力。坚决贯彻落实党中央的决策部署，实现低收入人群基本医疗有保障，重点人群应保尽保要求，强化基本医保、大病保险和医疗救助三重制度减负实效。截至9月底，全市共资助帮扶对象参加居民医保8.4万人，医疗救助资金支出6636.5万元。

  三、助力“三医”协同发展成效初显

  （一）支持完善医务人员薪酬补偿机制。探索医保基金结余留用部分支持医疗机构薪酬制度改革，医疗机构可按照相关规定，将结余留用资金用于提升医务人员薪酬水平，并向临床一线倾斜。自开展药品耗材集中带量采购医保基金结余留用工作以来，全市199家定点医疗机构共获得结余留用资金6406万元；2022年DIP年度清算中，全市共有140家医疗机构合计获得DIP结余留用资金3875万元，有效提高了医疗机构和医务人员落实改革政策的积极性。

  （二）全面建立医疗服务价格动态调整机制。以临床价值为导向，以成本为基础，以科学方法为依托，按照“总量控制、机构调整、有升有降、逐步到位”的思路，动态调整医疗服务价格，理顺医疗服务比价关系，不断优化公立医疗机构收入结构。1－9月份，共调整各类医疗服务价格项目319项，为20家医疗机构备案新增医疗服务价格项目60项，更好体现医疗技术劳务价值。

  （三）大力支持基层医疗机构发展。联合民政、财政、卫健、乡村振兴等部门，制定了支持基层提升医保服务能力的12条措施，持续发挥医保政策的激励引导作用，提升基层医疗机构医疗保障服务水平，引导医疗资源下沉。其中，参保居民在基层医疗机构的住院和门诊慢特病报销比例由87%提高至90%。

  （四）基金监管机制更加完善。推广应用医保智能监控系统，实现了由人工抽审向系统全程动态监控的转变。持续保持打击欺诈骗保高压态势，通过现场检查、交叉互查等方式，深入开展专项排查整治、基金使用自查自纠、打击欺诈骗保等系列检查行动，全市主动退回、追回、拒付违规基金1221.61万元，行政罚款18.78万元。DIP付费智能审核和智能监管试点稳步推进，已建立规则库数据32大类116条，知识库数据7.54万条，初筛产生违规数据2万余条，总金额2.47亿元，为全省DIP付费监管提供有益探索和积极贡献。

  四、医保经办服务管理能力再提高

  聚焦群众看病就医不便利问题，不断完善医保经办服务体系，努力提升医保服务水平，通过一件件便民“硬招”，不断提升群众满意度，助力医保服务“零距离”。

  （一）全民参保不断巩固。今年以来，市医保局创新参保扩面工作体制机制，建立“政府主导、属地主责、部门联动、集中攻坚”工作格局。2023年度，全市基本医保参保528.3万人，新增参保5.8万人，充分保障了群众享受医疗保障的权利。

  （二）打造15分钟医保服务圈。推进医保服务下沉，加强基层医保服务站点全覆盖及标准化建设，健全完善以医保经办服务为主体，以标准化、规范化建设为基础，以医药机构、党群便民服务中心、金融服务网点和社会网格员医保服务为支撑的“一主体四支撑”基层医疗保障服务体系，让群众在家门口解决就医报销中的操心事，把医保临柜服务从12个医保服务大厅延伸到1864个基层医保服务站点，实现14项高频服务事项一站式办理，累计服务4.63万人次。

  （三）提升数字医保服务水平。建设“互联网+医保”智慧大厅，42项业务实现网上办、掌上办。积极推进“企业开办”一链办理、“出生一件事”一次办理；全省率先推行“保医通”数据应用模式，患者在出院时可快速办理医疗保险和商业保险一站式赔付，截至9月底，已完成商业保险理赔业务1.98万人次，赔付金额5900余万元。

  （四）大力推广医保电子凭证全流程应用。持续提升医保电子凭证激活率和使用率，在全市二级以上医疗机构凭借医保电子凭证，参保群众可享受挂号、就诊、支付、取药、取报告“一站式”服务，真正实现由“卡”时代向“码”时代转变。推广医保电子凭证全流程应用和移动支付，医保电子凭证激活率95.52%，51家定点医疗机构实现医保电子凭证全流程就医，17家开通医保移动支付并通过国家医保局验收。开展医保电子处方流转，24家定点医疗机构通过测试，已上线“双通道”定点零售药店有36家，极大提升了群众看病就医的便捷度。